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想治好乙肝,这八大问题千万别遗漏

本文出处: 乐橙游戏乐橙问题:【咨询医生】

我国肝癌的发病率高,“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是长期萦绕在患者心头的巨大阴影,其中有的患者可以跳过肝硬化期直接发展为肝癌。同为慢性乙肝患者,为何有的人能平安度过一生,有的人结局却很差呢?

 
 

一、何时开始抗乙乐橙毒治疗?

乙肝人群一定要定期检查,至少每年要查一次肝脏B超和肝功能。

2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出抗乙乐橙毒治疗主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定,因此,并不是所有的乙肝患者都需要抗病毒治疗。

对于首次进行抗病毒的患者,应该在专科医生的指导下,根据病人的身体素质等多种因素来选择治疗方案。

新版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下两个条件,这是进行抗病毒治疗的最佳时机:

1、 HBV DNA水平:HBe Ag阳性患者,HBV DNA≥20000U/ml (相当于105拷贝/ml);HBe Ag阴性患者,HBV DNA≥2000U/ml(相当于104拷贝/ml)。

2、 ALT水平:一般要求ALT>2×参考值上限(ULN)。

对持续 HBV DNA 阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,疾病进展风险较大,可考虑给予抗病毒治疗:

1、存在明显的肝脏炎症或纤维化,特别是肝纤维化2级以上。

2、 ALT 持续处于(1~2)×ULN,特别是年龄>40岁,建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

3、ALT 持续正常(每3个月检查1次,持续12个月),年龄>30岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

4、存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBe Ag情况,均建议积极抗病毒治疗。

需要提醒的是,在开始抗病毒治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇等因素所致的ALT水平升高,也应排除应用降酶药物后ALT水平暂时性正常,如不加以区分,盲目开始抗病毒治疗不但治疗效果不好,还会增加病毒耐药的风险,给后续治疗带来困难。

二、患者初始抗病毒治疗,该如何选药?

WHO 在 2015 年发布的《慢性乙型肝炎病毒感染、预防、关怀和治疗指南》及我国2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中,优先推荐强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯作为治疗一线药物,特别是病毒载量高的患者,更应首选,这是因为强效低耐抗乙乐橙毒药可以为患者带来见效快、耐药率低、长期疗效好的益处。

多项研究表明,高病毒载量的乙乐橙毒感染患者应用阿德福韦酯、拉米夫定或替比夫定等单药治疗时耐药变异发生率较高。

 

三、抗病毒治疗需要终身服药吗?

抗病毒治疗不需要终身服药。新版指南推荐的核苷(酸)类药物疗程较前有所延长,对 HBe Ag(乙肝e抗原)阳性的初始治疗患者总疗程建议至少4年,在HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBe Ag血清学转换达标后再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发;而 HBe Ag(乙肝e抗原)阴性的初始治疗患者建议达到HBs Ag消失且HBV DNA检测不到,再巩固治疗1年半(每隔6个月复查,至少3次)仍保持不变时才可考虑停药。

停药后至少随访12个月,这一步骤必不可少,随访中如有病情变化,应缩短随访间隔。

四、停药后复发怎么办?

一旦发现乙肝复发,应积极再次开始抗病毒治疗。如何选择药物治疗,要看当初停药时是否达到了停药标准,同时建议进行病毒耐药位点的检测。

对于初始时达到停药标准的患者复发,一般建议继续选用初治药物治疗;对于未达到停药标准的复发患者,特别是有耐药史者,再治时建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗。

 

五、出现严重药品不良反应如何处理?

长期用药不但要关注其耐药率问题,还要监测其不良反应的发生。

口服抗乙乐橙毒药物总体的安全性和耐受性良好,出现严重不良反应的毕竟是少数,但是在临床应用中确实有少见、罕见的不良反应的发生,比如肾功能不全(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦酯治疗)、低磷性骨病(主要见于阿德福韦酯、替诺福韦酯治疗)、肌炎/横纹肌溶解(主要见于替比夫定治疗)、乳酸酸中毒等(可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定治疗)。

因此,治疗前应评估患者是否存在潜在的风险因素。治疗期间需密切监测肾功能、血磷、肌酸激酶(CK)等指标,如出现以上药品不良反应或指标异常应该及时求助于专科医生,由医生评估是否调整用药方案并进行相应的处理。

六、儿童如何用药?

在美国,拉米夫定和恩替卡韦被批准用于2岁以上儿童,替诺福韦酯和阿德福韦酯被批准用于12岁以上儿童,在我国,未有儿童用药的相关指南,相关药品说明书的儿童用药也未明确。

因此可以参考美国指南,在充分知情同意的基础上,2~11岁可选用恩替卡韦治疗,>12~17岁可选用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗,并参照WHO的推荐剂量给药。

 

七、育龄期女性和妊娠期妇女如何用药?

在妊娠中、晚期应进行抗病毒治疗,主要是为了降低新生儿HBV 感染率。推荐HBV DNA载量>2×106U/m的孕妇于妊娠24~28周开始口服替比夫定、替诺福韦酯或拉米夫定抗病毒治疗,并于产后 1~3个月停药,停药后可以母乳喂养。

有生育要求的慢性乙型肝炎患者应尽量于孕前应用抗病毒药物治疗,以期于孕前6个月完成治疗。

对于抗病毒治疗期间意外妊娠者,如应用干扰素-α治疗,建议终止妊娠,因为干扰素-α可能导致胎儿畸形 ;如口服妊娠B级药物(替比夫定/替诺福韦酯)或拉米夫定,可继续治疗,因为这些药物对胎儿是安全的。

八、如果病毒耐药了怎么办?

对于已经开始服用如拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者,建议在抗病毒治疗过程中定期监测HBV DNA,及时发现原发性无应答、应答不佳或病毒耐药的患者,合理调整用药,以提高疗效并降低耐药的发生。

一旦发生病毒耐药,需要采血进行耐药相关基因突变的检测,并尽早给予挽救治疗。


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